人身损害赔偿和解协议

甲方（赔偿义务人）：__________________________________

身份证号码：______________________________________

乙方（赔偿权利人）：___________________________________

身份证号码：______________________________________

甲乙双方就 ________ 年 ________ 月 ________ 日在___________________因发生纠纷致乙方受伤一事，经双方友好协商，在___________________（可选：派出所/________ 人民调解委员会）的主持下，本着平等、自愿、公平的原则，达成如下一次性和解协议，以资共同信守：

一、事实经过

双方确认，因上述事件，导致乙方身体受伤。此事已经公安机关出警处理。

二、赔偿金额与支付

1.甲方自愿一次性赔偿乙方人民币 ________ 元（大写：________ 元整）。

2.该赔偿款包括但不限于医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费、后续治疗费及精神损害抚慰金等一切因本次伤害可能产生的费用。

3.支付方式：甲方应于本协议签订之日 ________ 年 ________ 月 ________ 日，以现金/银行转账方式将上述赔偿款全额支付给乙方。

三、权利义务的终结

1.乙方收到上述赔偿款后，本事件即告最终解决完毕。乙方承诺不再以任何理由、任何形式就此事向甲方主张任何其他赔偿费用或提起民事诉讼、行政投诉。

2.乙方确认，本协议约定的赔偿金额是甲方对其承担的全部和最终赔偿责任，乙方同意自行承担后续可能出现的任何风险（包括但不限于伤情变化、后遗症等），该后果均与甲方无关。

四、违约责任

双方确认本协议是双方真实意思表示，对协议内容无重大误解且无显失公平情形。若乙方违反本协议约定，就本次事件再次向甲方主张权利或提起诉讼，则乙方除应全额返还甲方已支付的全部赔偿款外，还需向甲方支付与本协议赔偿总额等额的违约金，并承担甲方因此次维权所支付的全部费用（包括但不限于律师费、诉讼费等）。

五、其他约定

1.本协议为一次性终结处理协议，双方再无任何纠葛。

2.本协议一式________份，甲乙双方各执________份，________________（调解单位）留存________份，自双方签字并按指印后立即生效，具有同等法律效力。

（以下无正文）

甲方（签字并按指印）：______________________________

日期：________ 年 ________ 月 ________ 日

乙方（签字并按指印）：______________________________

日期: ________ 年 ________ 月 ________ 日

调解方（盖章）：______________________________

调解员（签字）：______________________________

日期： ________ 年 ________ 月 ________ 日