检察院监督立案请求书

申请人：______，男/女，___族，_____年_____月_____日生，住_____________，身份证号码：___________________。联系方式：_____________。

被申请人：______市公安局______分局。

负责人：______，系_____市公安局_____分局局长，联系电话：____________。

_____ 日（）___ 字第________ 号决定，向贵院提出立案监督请求。

事实和理由：

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此致

__________ 人民检察院

请求人：（签名）

2025年6月20日